【仕事】オンデキサとヘパリン

破裂脳動脈瘤に対するコイル塞栓術中、血栓性合併症を経験しました。

57F　左ICPC AN破裂　D=7*6*5mm、N=4mm。

WFNS gradeⅢ

MVR既往、pAf併存のため、元々EDXB内服中

初療時、当直医師によりオンデキサが投与された。

駆け付けた際に、SAH急性期は血栓傾向に傾いているので、オンデキサで血栓形成は問題ないかと議論しましたが、既にオンデキサは投与しており、とりあえず治療へ。

コイル塞栓術開始後、通常通り全身ヘパリン化を開始した。

が、ヘパリンを投与後も一向にACTが延長しない。

10,000Uを超えてもACTがpre値と変わらない。

カテーテルシステムは、8Fr BGC、6Fr DAC、SHOURYU HR2、MC/coil。

SHOURYUの誘導に手間取って20-30分かかったため、ここでDSAしてみると、ICA-C2で完全閉塞し、頭蓋外ICAにも多量の血栓を認めた。

ここで、やはりSAH急性期の血栓傾向＋オンデキサは血栓できやすかったかと。。

破裂脳動脈瘤＋ICA血栓閉塞の合併。。ひとまで破裂脳動脈瘤の止血を優先。

SHOURYUの誘導は諦めて、シンプルテクニックでコイル塞栓することに。

VER=24%でmRRC classⅡとなったため、ひとまず止血処置は終了。

ICA血栓閉塞の再開通手技へ。

ICA-C2以遠の血栓はADAPTを企図。MCAまでMC/MGWを誘導したが、AC（CELEGRIDE 71）がサイフォンから上がらないため、ADAPT断念。DSAすると、なんでかICA-C2以遠は再開通していた。MC/MGWでゴソゴソして血栓が破砕・溶解したか。ひとまずOK。

頭蓋外ICA（脳動脈瘤より近位）はSolitaire X 6mmを使ってcombined techniqueで回収手技をすると、大量の弾性軟の赤色血栓が回収できた。DSAすると、血栓閉塞はなくなって完全再開通を得た。

これで、破裂脳動脈瘤の止血、ICA血栓閉塞の再開通を完了したため、手技を終了。

オンデキサの作用機序は、

・直接作用型Xa阻害剤（APXB、RVXB、EDXB）はXaに結合してその活性を阻害する。オンデキサはXaデコイとして作用し、直接作用型Xa阻害剤（APXB、RVXB、EDXB）を捕捉して、その非結合型血中濃度を速やかに減少させ、プロトンビン活性に必要なプロトロンビナーゼ複合体中のXa活性を回復させる。ただし、オンデキサは、内在性Xaがもつ凝固活性はない。また、非結合型or結合型のオンデキサは、正常なプロトロンビナーゼ昨日を阻害しない。

・UFH、LMWH、フォンダナパリクスなどの間接作用型Ⅹa阻害薬-ATⅢ複合体に結合し、ATⅢ依存性Ⅹa阻害剤の作用を阻害するとのこと。同様の機序で、オンデキサは、ヘパリン、エノキサパリンのⅡa活性も無効化する。

2024年3月にこのことについて添付文書に追記されていたことを知った。。。

オンデキサは、直接作用型Ⅹa阻害薬（APXB、RVXB、EDXB）の作用を中和する以外にも、間接作用型Ⅹa阻害薬（UFH、LMWH）の作用も阻害するとのこと。

オンデキサの添付文書上の適応は、「直接作用型Ⅹa阻害薬（APXB、RVXB、EDXB）投与中の患者における生命を脅かす又は止血困難な出血の発現時の抗凝固作用の中和」となっている。

脳実質内出血の場合は積極的に使用することは躊躇しないが、SAHの場合は当てはまらないと思うので、安易な使用は厳に慎むべきかと思う。

【仕事】Verga腔

〇透明中隔 cavum septi pellucidi

　2層の透明中隔が癒合せずに内腔が残った状態．

〇Verga腔 cavum Vergae

　透明中隔の後方延長で，通常，透明中隔がない場合にはVerga腔も存在しない．脳梁下方かつ脳弓および中間帆の上方に位置する．

（脳MRI　1.正常解剖　秀潤社　p.137）

【家族】【教養】娘とお出かけ・通塾開始

　午前中は長女のバイオリンに付き添って、午後からジュニアクラシック音楽コンクール大阪予選会の視聴に行きました。

単身赴任から帰任したばかりで、久しぶりに長女と2人で東大阪までお出かけしました。

あいにく、バイオリン部門は午前中で終わっており、午後は木管楽器・金管楽器・声楽部門でした。普段目や耳にすることがあまりため、2人で聞き入って、楽しんできました。

　いよいよ来月から長女の通塾が始まります。

　国語、算数の2科目ですが、平日2日放課後に通い始めます。学力の向上はもちろんですが、まずは体力的なことや慣れない通塾が心配です。

　勉強をする習慣をつけ、知らないこと・分からないことを知ったとき・分かった時の学ぶ喜びを知り、またたくさん間違えて心折れることがあったり、テストで点数をとれず情けない思いをしたり、知らないこと・分からないことがたくさんあることを知り、それに負けずに学び続ける姿勢を身に付け、自身の成長を実感しながら、人間力・学力を伸ばしていって欲しいと思います。

　まずは塾のペースとやり方に慣れること、自宅学習の習慣を付けることをお父さんとお母さんはサポートしていきますよ。

　目標として掲げた、登校前、朝6時半から、塾テキストの漢字10分、計算10分を毎朝頑張りましょう！

【仕事】帰任！

　2024年1月16日，3月までの予定だった前任地から，予定を早めて帰任しました．

　前任の大学病院に比較してやはり救急搬送が多く，帰任4日間で，緊急カテーテル治療が2件，診断カテーテルが2件，IV-rtPAが2件ありました．

　緊急カテーテル症例は，

①AIS-LVOの血栓回収術：左ICA-C1のおそらくT-occlusion．combined technique，EMBOTRAPⅢで，1 pass，TICI 3．会心の症例でした．

②左破裂VADA亜急性期：

　PICA-involvedのため，OA-PICA bypass後にVA-PAOの予定でしたが，SAH後の神経原性肺水腫，たこつぼ心筋症（EF<30%，VT多発）のため，長時間のパークベンチ体位での全身麻酔は麻酔科からstop．破裂予防治療は必須なので，やむなくPICA sacrificeでPAOの方針に変更．

　同側からdouble catheでPAOを企図したが，GC誘導時にVA近位から解離してしまって，同側アプローチが困難に．対側VAからunion超えで逆行性アプローチに変更．やはりunion超えが難渋し，BAにSHOURYUを置いて「flip-turn tech」でMCを誘導しようとしましたが，SHOURYUをVAに誘導していくと，シャフトの剛性のためかアコーディオン現象のため対側VA血流が高度に遅延し，BA血流がやばいことに．病変側VAは解離で血流悪くなっており，これではBA血流がまずいので，SHOURYUは急いで抜去．やむなくMC 1本でなんとかunion超えを再トライし，なんとか逆行性にVADAにアプローチでした．コイル25本使用して，解離部とPICAの完全閉塞を達成．

　翌日のMRIでは，PICA領域の小脳・延髄外側，対側小脳，脳梁膨大部などに梗塞出現．術前の想定範囲の虚血巣だった．

　帰任早々，脳卒中・脳血管内治療を堪能し，働かせていただきました．

【投資】昨年の積立投信の成績

昨年の投信積立の成績を振り返ります。

積立設定は、

・SBI証券：つみたてNISA、特定口座

・楽天証券：特定口座

・レオスキャピタルワークス：独立系投信会社から直販

の3つのチャネルで、2018年（実質、本気で資金を投入し始めたのは2019年）から行っています。

アセットアロケーションとしては、国内株式、先進国株式、新興国株式、全世界株式の4つに分配しています。昨年までの損益は（2023/12/26集計）、

〇国内株式：+20.3%

〇先進国株式：+53.8%

〇新興国株式：+9.3%

〇全世界株式：+37.9%

総計：+35.9%（総額 12,644,555円）　という成績でした。

投資額0円から、おおよそ5年間でここまで積みあがったのは、やはり嬉しいですね。

ポートフォリオとしは、

〇国内株式　+16.4%

・ひふみ投信を2018年から直販で、ひふみプラス2020年からつみたてNISAで積立継続中。それぞれ+23.0%、+11.3%。

・ニッセイTOPIXインデックスファンド：積立設定なしで保持のみですが、+59.1%で伸びがみられます。

・SBI中小型割安成長株ファンド ジェイリバイブ：特定口座で積立していましたが、+9.1%といまいちなので、新NISA移行にともなって、積立停止して保持して経過をみます。

〇先進国株式　+50.8%

・ニッセイ外国株式インデックスファンド：2018年からつみたてNISAで積立継続し、+67.3%と好成績。信託報酬も安く、いろんなメディアでもお勧めの商品だけのことはあり、いい成績でした。

・eMAXIS Slim 米国株式 (S&P500) インデックスファンド：2019年から特定口座で積立し、+64.0%と好成績。

・iFree NYダウ インデックスファンド：2019年から特定口座で積立し、+57.7%と好成績。

・楽天・全米株式インデックスファンド：2019年からiDecoで積立し、+47.9%と好成績。

・フィデリティ 欧州中小型株 オープンB：2019年から特定口座で積立し、+6.8%。

やはり米国株に連動するファンドの成績が抜群でした。

〇新興国株式　+16.6%

・eMAXIS Slim 新興国株式インデックスファンド：2018年からつみたてNISAで積立し、+21.5%と好成績。

・ベトナム成長株インカムファンド：2021年から特定口座で積立し、+2.8%。

・フィデリティ アジア株ファンド：2019年から特定口座で積立し、+6.1%。

　経済成長の期待が大きい市場ですが、米中関係など外部要因から影響を受けやすく、ボラティリティが高いです。昨年は最終的にいまいちな結果でした。

〇全世界株式　+16.2%

・セゾン資産形成の達人ファンド：2019年からiDecoで積立し、+47.9%と好成績。中野さんがセゾン投信を離れたので、今後の動向に注意しています。また、中野さんが設立された「なかのアセットマネジメント」から商品がでれば、そちらも興味があります。

・iTrust世界株式：2020年からiDecoで積立し、+34.3%と好成績。

・ひふみワールド：2021年から直販で積立開始し、+11.6%。

　総合すると、やはり米国株式一強でした。

　今年は新NISAが始まるので、積立額増額するととともに（223,000円/月）、特定口座での積立も再検討して、NASDAQ100に連動するインデックスファンド、インド株インデックスファンドも新規に積立開始する予定です。

　また、米国株式連動ファンドの割合が60%程度になるよう積立設定額も増額します。

　iDeCoの商品は再検討の余地ありかと思っています。

　今年からのアセットアロケーションとポートフォリオは、

〇国内株式：

　・ひふみ投信（直販）10,000円/月

　・ひふみプラス（NISA）20,000円/月

〇先進国株式：

　・ニッセイ外国株式インデックスファンド（NISA）20,000円/月

　・eMAXIS Slim 米国株式 (S&P500) インデックスファンド（NISA）20,000円/月

　　eMAXIS Slim 米国株式 (S&P500) インデックスファンド（特定口座）20,000円/月

　・ニッセイNASDAQ100インデックスファンド（特定口座）20,000円/月

　・iFree NYダウインデックスファンド（特定口座）20,000円/月

　・楽天・全米株式インデックスファンド（iDeCo）

　・フィデリティ 欧州株（NISA）20,000円/月

〇新興国株式

　・eMAXIS Slim 新興国株式インデックスファンド（NISA）20,000円/月

　・ベトナム成長株インカムファンド（特定口座）10,000円/月

　・iFreeNEXT インド株インデックスファンド（特定口座）10,000円/月

〇全世界株式

　・セゾン資産形成の達人ファンド（iDeCo）

　・iTrust世界株式（iDeCo）

　・ひふみワールド（直販）10,000円/月

　今年も、コツコツ積立を続けるとともに、個別株式へももっと注力したいです。

【教養】昨年の読書歴は

一昨年から年間100冊を目標に掲げていましたが、あと一息でした。

昨年読んだ本をまとめます。

１、考えよ、問いかけよ（毎日新聞出版社）黒川清

２、日本の学歴（朝日新聞出版）橘木俊詔、小林哲夫

３、池上彰の世界の見方「中南米」（小学館）池上彰

４、教養としてのラテン語（ダイアモンド社）ハン・ドイル

５、なぜ日本の金利は常に米国より低いのか（ビジネス教育出版社）角川総一

６、思いがけず利他（ミシマ社）中島岳志

７、伊藤忠（ダイアモンド社）野地秩嘉

８、ラーゲリより愛を込めて（文春文庫）辺見じゅん

９、池上彰の教養のススメ（日経ビジネス人文庫）池上彰

１０、集団的自衛権で日本は守られる（PHP）篠田英朗

１１、名著ではじめる哲学入門（NHK出版新書）萱野稔人

１２、ぼくらの哲学（飛鳥新社）青山繁晴

１３、新もういちど読む山川世界史（山川出版社）

１４、格差の起源（NHK出版）オデット・ガロ―

１５、よくわかる一神教（集英社）佐藤賢一

１６、超訳日本国憲法（新潮新書）池上彰

１７、The World（日経新聞出版）リチャード・ルース

１８、日本人の神道（ちくま新書）島田裕巳

１９、一冊でわかるイギリス史（河出書房新社）小林照夫

２０、戦争と国際法を知らない日本人へ（徳間書店）小室直樹

２１、哲学と宗教全史（ダイアモンド社）出口治明

２２、保守って何？（祥伝社）茂木誠

２３、現代語 古事記（学研）竹田恒泰

２４、イエス伝（中公文庫）若松英輔

２５、三流シェフ（幻冬舎）三國清三

２６、画像が語る診えない真実（時事通信社）佐藤俊彦

２７、天国までの百マイル（講談社文庫）浅田次郎

２８、2040年の日本（幻冬舎新書）野口悠紀雄

２９、歴史と宗教がわかる！世界の歩き方（ポプラ新書）池上彰、増田ユリヤ

３０、人間の器（幻冬舎新書）丹羽宇一郎

３１、株式投資2023（日経新聞出版）前田昌孝

３２、暇と退屈の倫理学（新潮文庫）國分功一郎

３３、バカと無知（新潮新書）橘玲

３４、「No」から始めない生き方（集英社文庫）加藤友朗

３５、インベスターZ（講談社）三田紀房

３６、防衛大学校（中央公論新社）國分良成

３７、生命の旅、シエラレオネ（集英社）加藤寛幸

３８、安倍晋三回顧録（中央公論社）安倍晋三

３９、日本政治の第一歩（有斐閣）上神貴佳、三浦まり

４０、世界情勢地図を読む（PHP）宮家邦彦

４１、世界の食卓から社会が見える（大和書房）岡根谷実里

４２、小さな結婚式（ダイアモンド社）

４３、栗山ノート（光文社）栗山英樹

４４、君のクイズ（朝日新聞出版）小川哲

４５、MR 上（幻冬舎文庫）久坂部羊

４６、MR 下（幻冬舎文庫）久坂部羊

４７、破裂 上（幻冬舎文庫）久坂部羊

４８、破裂 下（幻冬舎文庫）久坂部羊

４９、スタンフォード式 最高の睡眠（サンマーク出版）西野精治

５０、オカシナ記念病院（角川文庫）久坂部羊

５１、院長選挙（幻冬舎文庫）久坂部羊

５２、国境 上（文春文庫）黒川博行

５３、国境 下（文春文庫）黒川博行

５４、人間の建設（新潮文庫）岡潔、小林秀雄

５５、父親になるということ（ちくま文庫）藤原和博

５６、交渉術（文春文庫）佐藤優

５７、政治家の喧嘩力（PHP）松井一郎

５８、名著講義（文春文庫）藤原正彦

５９、いのちの政治学（集英社）中島岳志、若松英輔

６０、代表的日本人（岩波文庫）内村鑑三

６１、田中角栄名言集（幻冬舎新書）小林吉弥

６２、池上彰の世界の見方「北欧」（小学館）池上彰

６３、無痛（幻冬舎）久坂部羊

６４、緋色のメス 上（幻冬舎文庫）大鐘稔彦

６５、緋色のメス 下（幻冬舎文庫）大鐘稔彦

６６、二つの祖国 一（新潮文庫）山崎豊子

６７、二つの祖国 二（新潮文庫）山崎豊子

６８、二つの祖国 三（新潮文庫）山崎豊子

６９、二つの祖国 四（新潮文庫）山崎豊子

７０、池上彰の日本現代史集中講義（祥伝社）池上彰

７１、この国は歪んだニュースに溢れている（PHP）辛坊治郎

７２、この国は歪んだニュースに溢れている2（PHP）辛坊治郎

７３、続・修身教授録（致知出版社）森信三

７４、中村元の仏教入門（春秋社）中村元

７５、心（サンマーク出版）稲盛和夫

７６、資本主義の中心で資本主義を変える（NEWSPICKS）清水大吾

７７、善医の罪（文春文庫）久坂部羊

７８、愛の流刑地 上（幻冬舎文庫）渡辺淳一

７９、愛の流刑地 下（幻冬舎文庫）渡辺淳一

８０、未必のマクベス（ハヤカワ文庫）早瀬耕

８１、第五番 無痛Ⅱ（幻冬舎文庫）久坂部羊

８２、悪の処世術（宝島社）佐藤優

８３、ケミストリー世界史（PHP文庫）大宮理

８４、無影燈 上（集英社文庫）渡辺淳一

８５、無影燈 下（集英社文庫）渡辺淳一

８６、なるほどそうだったのか！パレスチナとイスラエル（幻冬舎）高橋和夫

８７、数字で話せ！「世界標準」のニュースの読み方（MdN）高橋洋一

８８、株式投資2024（日経新聞出版）前田昌孝

８９、宗教が変えた世界史（朝日新聞出版）祝田秀全

９０、池上彰の世界の見方「フランス」（小学館）池上彰

９１、87歳のトレーダー シゲルさんの教え（ダイアモンド社）藤本茂

９２、FRBの仕組みと経済への影響がわかる本（日本実業出版社）工藤浩義

目標の100冊まであと8冊でした。

その中で、特にお勧めで、子ども達にも読ませたいと思った本は、以下の5冊です。

１、考えよ、問いかけよ（毎日新聞出版社）黒川清

３４、「No」から始めない生き方（集英社文庫）加藤友朗

５８、名著講義（文春文庫）藤原正彦

７０、池上彰の日本現代史集中講義（祥伝社）池上彰

８７、数字で話せ！「世界標準」のニュースの読み方（MdN）高橋洋一

昨年は、久坂部羊さん、渡辺淳一さんの小説によく接した感じです。

今年は、哲学、宗教に関連する本をもっと読みたいと思います。それと、久坂部羊さん、渡辺淳一さんの作品にも引き続き触れていきたいです。

【仕事】アスピリン作用を中和できる！？

抗血小板剤の薬理・薬物動態を改めて勉強していたら、アスピリン作用の中和にデスモプレシンが有効という論文に出会った。

Neurocrit Care 2011,14,148

Eur J Anaethesiology 2002,19,647-651

desmopressinは、

・第8因子、vWFの血漿中レベルが上昇する。

・内皮細胞表面のTF発現が上昇する。

・血小板膜を直接刺激して、凝集能を改善する。

ことによって止血機能を改善する。

0.03μg/kg、iv or nasal。

投与30分後からvWFの遊離が始まる。

30分くらいで効果がでて、4時間持続する（t1/2=3.5-4.5hr）。

血小板凝集能はBorn test、PFA100 timeで測定。

繰り返し投与で、tachyphylaxis（効果漸減）があるかもしれない。

アスピリン以外に、チクロピジン、クロピドグレルにも有効だろう。

ただ、GⅡb/Ⅲa受容体遮断薬のabciximabなどには無効。GⅡb/Ⅲa受容体は血小板凝集の最終段階なので、第8因子やvWFが増えても受容体を刺激しきれない。